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Disfagia post accidente vascular

Autor: Dra. Bárbara Wipe

Fecha: 11-02-24

Introducción

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) constituyen un importante problema de salud a nivel mundial y nacional, cuya incidencia va en aumento. El estudio longitudinal PISCIS (Lavados et al., 2005) estimó una incidencia anual de aproximadamente 140 por 100.000 habitantes, lo que proyectado a la población chilena actual sugiere una incidencia poblacional de aproximadamente 24.000 eventos por año o alrededor de 70 casos nuevos por día. Según la encuesta nacional de salud de 2017, un 2.6% de la población vive con las consecuencias de un accidente vascular, lo que proyectado a la población nacional es de alrededor de 450.000 personas.

Disfagia en ACV

La disfagia es una secuela frecuente de un ACV. Según Martino et al., 2005, más del 50% de los sobrevivientes a un ACV presentarán un trastorno deglutorio durante su evolución, aunque en otros reportes las cifras varían entre un 16 y un 64% (Mann et al., 1999 y Teasell et al., 1994). La gran mayoría recupera la alimentación por vía oral dentro de 14 días (siendo el promedio 8,5 días) y sólo un 11-13% permanece con dificultades para tragar después de 6 meses (Smithard et al., 1997). La presencia de disfagia aumenta la morbimortalidad y disminuye la calidad de vida del paciente. Su complicación más temida es la neumonía aspirativa, cuya incidencia aumenta en un 17% (Smithard, O’Neill, Parks, & Morris, 1996). También es un factor de riesgo para deshidratación, que ocurre en un 26% (Gordon et al., 1987) y malnutrición, que ha sido reportada hasta un 49% más que en controles sin disfagia (Finestone et al., 1995).

En Chile no existen datos acerca de la historia natural de disfagia post-ACV y su impacto en la funcionalidad y mortalidad de los pacientes. Tampoco existen datos acerca del problema que reviste para la estadística hospitalaria, pues aumenta los días de estadía y los costos asociados a salud. En nuestra experiencia, la reanudación de la alimentación oral exclusiva es un factor relevante para decidir el momento del alta hospitalaria de estos pacientes.

Por todo lo anterior, la rehabilitación de la disfagia es una parte importante de los cuidados de los pacientes hospitalizados por un ACV. El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentación por vía oral lo antes posible, pero de forma segura. La terapia fonoaudiológica incluye, por un lado, el manejo compensatorio con maniobras posturales y cambio en la consistencia y volumen de alimentos, y por otro, estrategias terapéuticas como estimulación sensorial, ejercicios para mejorar la movilidad y maniobras deglutorias tales como deglución supraglótica, deglución con esfuerzo y algunas otras técnicas como la maniobra de Mendelsohn (Murray & Carrau 2006, Carrau & Murray 2006 y González & Araya 2000). La maniobra de Mendelsohn consiste en una elevación voluntaria, forzada y sostenida del complejo hiolaríngeo. Esta técnica logra la activación de los músculos involucrados en la deglución y la apertura del esfínter esofágico superior por un tiempo más prolongado (McCullough & Kim 2013, Wheeler-Hegland et al., 2008). En pacientes post-ACV, es efectiva para el tratamiento de la disfagia y tiene un efecto positivo sobre la prevención de aspiración (Ji-Hoon Kim et al., 2017).

La mayoría de los pacientes recibe estas intervenciones como parte de su tratamiento fonoaudiológico estándar, el que pese a ser adecuado, puede no ser suficiente para permitir la resolución de la disfagia en el tiempo y grado potencialmente óptimos. Un aspecto relevante en la recuperación funcional de pacientes neurológicos es la dosis de rehabilitación, que ejerce un efecto al menos moderado en la recuperación (Lang, Lohse, & Birkenmeier, 2015). Los servicios hospitalarios de rehabilitación, por diversos motivos, habitualmente proveen una dosis subóptima. En un estudio multicéntrico en pacientes con ACV, reportaron que sólo un 13% de un día terapéutico es aprovechado en actividades útiles para rehabilitarse (Bernhardt et al., 2004). Esto cobra aún más relevancia debido a que los pacientes que han sufrido un ACV tienen una ventana temporal acotada en la cual son más susceptibles de recuperar función (Langhorne et al. 2011).

Se han intentado varias estrategias para aumentar la dosis de rehabilitación. En el caso particular de la disfagia, un aumento de las sesiones de fonoaudiología es una solución de alto costo y, por lo tanto, difícil de alcanzar. La realización de ejercicios en forma voluntaria por parte de los pacientes, según indicaciones dadas en las sesiones de fonoaudiología, es otra estrategia, pero la adherencia a este tipo de intervenciones es difícil de controlar.

Biofeedback en disfagia post ACV

En los últimos años, se han desarrollado dispositivos que podrían optimizar el problema de adherencia de los pacientes. El biofeedback (BF) es una técnica de rehabilitación en la cual señales biológicas inaccesibles al paciente (frecuencia cardíaca, actividad eléctrica cerebral, actividad eléctrica muscular, etc) son transformadas y presentadas en forma visual, auditiva o táctil para permitirle controlar los procesos biológicos subyacentes y, en el caso de la actividad muscular, para ayudarlos a percibir los movimientos realizados de mejor forma (McKee 2008). Si quieres saber más de esta técnica puedes revisar nuestro articulo acerca de aprendizaje motor y biofeedback.

El biofeedback electromiográfico (EMG-BF), es ampliamente usado en rehabilitación del aparato locomotor, pero en terapia de disfagia existe un número menor de reportes (Bogaardt et al., 2009, Bryant 1991, Crary 1995, Crary et al. 2004 y Reddy et al. 2000). En la gran mayoría de ellos el uso de EMG-BF en las terapias de los pacientes con disfagia post-ACV ha demostrado una mejoría funcional de los enfermos y en forma paralela una disminución del tiempo en que logran reiniciar la alimentación oral exclusiva (Crary et al., 2004). Por ejemplo, el estudio de Boggardt et al. (2009) tomó un grupo de 11 pacientes con disfagia crónica post ACV, de los cuales 8 eran usuarios de gastrostomía. Después de un período variable de entrenamiento con EMG-BF asociado a la maniobra de Mendelsohn, se observó una mejoría significativa de la deglución, pudiendo retirarse la gastrostomía en 6 de 8 pacientes.

Por otra parte, el EMG-BF basado en juegos, que podría solucionar el problema de adherencia al transformar la rehabilitación en una actividad lúdica, se ha expandido en el tratamiento de desórdenes motores y cognitivos (Romano 2005, Saposnik et al., 2010). En la rehabilitación de los pacientes con secuelas de un ACV, cuando se suma a la terapia estándar, se asocia a optimización de la función motora, pero en disfagia la evidencia es menor. Sólo existe un trabajo reportado en un grupo asiático que a través de un estudio de caso-control demostró que el entrenamiento combinado de elevación laríngea y EMG-BF basado en juego mejoró parámetros asociados al proceso de deglución y remoción de dispositivos como sondas nasoenterales (Li et al., 2016). Sin embargo, este proceso fue siempre visado por fonoaudiólogos, por lo que, si bien podría haber mejorado la adherencia, no soluciona el problema de los costos de aumentar la dosis de rehabilitación.

Una de las grandes dificultades con la masificación de técnicas como el EMG-BF es la ausencia de sistemas de bajo costo, que sean atractivos, lúdicos y fáciles de utilizar. Además, la falta de sistemas que incluyan reporte a distancia, hace que la implementación de terapia no supervisada o telerrehabilitación, sea difícil de lograr.

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